SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN PENGOBATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                       : ___________________________________________

Tanggal Lahir / Umur             : ___________________________________________

Alamat                                    : ___________________________________________

Dengan ini menyatakan          :

PENOLAKAN PENGOBATAN berupa ………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………….

TINDAKAN KEDOKTERAN / KEPERAWATAN berupa ………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………….

terhadap :

Saya /________________ASDAD________  saya*   (L/P)

Bernama                                  : ___________________________________________

Tanggal Lahir / Umur             : ___________________________________________

No. Rekam Medis                   : ___________________________________________

Alamat                                    : ___________________________________________

Saya memahami perlunya dan manfaat pengobatan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti

di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.

Saya bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak

dilakukannya pengobatan tersebut