Form Edit Data RME


Nama Item Nilai Item Urutan
Nama Keluarga LengkapGilang Prasojo
Nama Pasien LengkapQUEENSHA DANIA KHANZA
Tanggal Lahir Pasien2020-03-01
Jenis Kelamin PasienPerempuan
No Rekam Medis139167
Saya yang bertanda tangan dibawah ini-
Alamat KeluargaTebing Tinggi
No HP0822254678
Hubungan Dengan PasienKeluarga Lain
Dengan ini menyatakan bahwaTidak Mengizinkan
Rumah Sakit memberikan akses kepada

Teman Kerja

Yang akan Melihat/MenemuiAnak
Dan sayaMengizinkan
Privasi Khusus berupad. Lain Lain
Cancel