Form Edit Data RME


Nama Item Nilai Item Urutan
Saya yang bertanda tangan dibawah ini
Nama Keluarga LengkapGilang Prasojo
Umur Keluarga Pasien34 Tahun
Jenis KelaminLaki Laki
Alamat KeluargaTebing Tinggi
Bukti IdentitasKTP
No Identitas (KTP/SIM/Paspor)000000000000
Persetujuan Rawat Inap PadaKelas I
TerhadapAnak
Nama Pasien LengkapQUEENSHA DANIA KHANZA
Umur Pasien2 Tahun
Alamat PasienTebing
Ruangan Pasiencemara
No Rekam Medis139167
Pembayaran Biaya denganBPJS Kesehatan
Cancel