No.

Risiko

Skala

Skor

Skoring 1

Tgl : 02/05/24

Jam :

Skoring 2

Tgl :

Jam :

Skoring 3

Tgl :

Jam :

Skoring 4

Tgl :

Jam :

1

Riwayat jatuh, yang baru atau 3 bulan terakhir

Tidak

Ya

0

25

 3

2

Diagnosis medis sekunder ( > 2 diagnosis medis)

Tidak

Ya

0

25

 5

3

Alat bantu jalan:

-          Bed rest dibantu perawat

-         Penopang/tongkat/ walker

-          Berpegang pada perabot/furniture

0

15

30

 5

4

Terpasang infuse/ terapi heparin lock/ iv

Tidak

Ya

0

25

 5

5

Cara berjalan/ berpindah :

-          Normal/ bed rest/ imobilisasi

-          Lemah

-          Terganggu

0

15

30

 6

6

Status mental :

-          Orientasi sesuai kemampuan diri

-          Lupa akan keterbatasan diri

0

15

 2

Total

 26

Nama dan paraf yang melakukan penilaian

(unit terkait)

Total Skor

Keterangan Tingkat Risiko

Pencegahan Risiko Jatuh

Skor 0 – 24

Tidak ada risiko jatuh

Perawatan baik

Skor 25 – 50

Risiko rendah untuk jatuh

Intervensi jatuh standar

Skor >= 51

Risiko tinggi untuk jatuh

Intervensi jatuh standar + intervensi risiko jatuh tinggi