Form Edit Data RME


Nama Item Nilai Item Urutan
Nama Pasien LengkapTEST RM
Tanggal Lahir Pasien2011-03-14
No Rekam Medis030996
Dokter Pelaksana Tindakandr. Budi
Nama Pemberi InformasiAndi
Nama Penerima Informasi / Hubungan dengan PasienGilang/Anak dari pasien
Jabatanpendamping pasien
Hubungan Dengan PasienAnak
Diagnosa Kerja

tranfusi

Diagnosis Banding-
Tindakan Yang Akan DilakukanWhole Blood
Indikasi Tindakan

-

Tata Cara

1. Berbaring Telentang

2. Pemeriksaan Keadaan Suhu Komponen darah yang akan diberikan

3. Pemeriksaan Label darah dengan nama pasien, golongan darah yang akan diberikakn

4. Pemasangan Infus dengan NaCl 0.9%

5. Pemaasangan Kantong darah yang akan diberikan

6. Observasi tetesan infus

7. Observasi keadaan Pasien (Reaksi Transfusi)

8. Pencatatan waktu pemberian darah dan jumlah tetesan

Resiko TindakanNyeri
KomplikasiAlergi (gatal)
Prognosis-
Alternatif & Resiko-
Lain - Lain-
_

Dengan ini menyatakan bahwa saya (Dokter) telah menerangkan hal-hal diatas secara benar, jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/ atau berdiskusi

Tanda tangan Dokter

 

 

 

(………………………………………………..)

Nama Jelas

Dengan ini menyatakan bahwa saya (Pasien/ Keluarga Pasien*) telah menerima informasi dari Dokter sebagaimana diatas yang saya beri tanda paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya.

Tanda tangan Pasien/Keluarga Pasien*

 

 

 

(………………………………………………..)

Nama Jelas
Pernyataan Persetujuan Tindakan Transfusi Darah

Yang bertandatangan dibawah ini, saya,

Nama : .....................................................................................................................................................
Umur : .............................................................. Laki - laki / Perempuan*

Alamat : .....................................................................................................................................................

                .....................................................................................................................................................


Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukannya tindakan kedokteran transfusi darah / komponen darah terhadap saya / ..................................... saya*

Nama : .....................................................................................................................................................

Umur : ................................................................ Laki - Laki / Perempuan*

No RM : .....................................................................................................................................................


Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya/....................................................... saya*, termasuk resiko dan komplikasi mungkin timbul apabila tindakan tersebut dilakukan.

Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.


Tebing Tinggi, Tanggal ........................................... Jam ...........................



Disetujui oleh



........................................................................

Tanda tangan dan Nama jelas (huruf balok)




........................................................................

Tanda tangan Saksi Keluarga dan Nama jelas




........................................................................

Tanda tangan Dokter dan Nama jelas




........................................................................

Tanda tangan Saksi Pihak RS dan Nama jelas


Cancel