Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Suntik vaksin

Saya memahami perlunya dan manfaat pengobatan tersebut sebagaimana yang telah dijelaskan kepada saya, Termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul, saya bertanggung jawab secara penuh atas segala yang mungkin timbul, sebagai akibat tidak dilakukan pengobatan tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya