Edit Data RME

Nama Laporan FORMULIR PENOLAKAN RUJUKAN

Nama Item	Nilai Item	Urutan
Judul Saya yang bertanda tangan dibawah ini :	Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Keluarga Lengkap	Gilang
Alamat Keluarga	Tebing
Umur	34
Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak menyetujui untuk dilakukan rujukan terhadap	Orang Tua
Nama Pasien Lengkap	ARMA DEWI PUSPITA
Alamat Pasien	medan
Umur Pasien	34
Judul kami telah mendapatkan penjelasan	Kami telah mendapatkan penjelasan mengenai alasan dilakukan rujukan, kemungkinan yang terjadi selama rujukan, dan risiko kalau tidak dilakukan rujukan. Demikian pernyataan ini kami buat dengan benar dan tanpa ada paksaan dari siapa pun

Cancel