SUBYEKTIF

Tetap, Naik, Turun, .......Kg/.......% BB biasa sejak .......... hari/minggu/bulan

Perubahan Kebiasaan Makan

Nafsu Makan               : Tetap/Berkurang, .......hari/minggu/bulan

Perubahan Jenis Diet  : Diet Khusus : ...............lunak, cair, enteral, parenteral

Gangguan Gastrointestinal  Selama 2 Minggu Terakhir

Mual/Kembung/Konstisipasi : Tidak/Ya;

Muntah : Tidak/Ya, ..................Kali/hari;

Diare : Tidak/Ya .................Kali/hari;