1. TANDA - TANDA KLINIS

1.1 Kegawatan Pernafasan

- Dispnea              - Nafas cepat dan dangkal    - Nafas Lambat

- Nafas Tidak Teratur      - Nafas melalui mulut    - Mukosa Oral Kering

- Ada Sekret              - SPO2 ……………%    - Tidak Ada Kelainan

1.2 Kehilangan Tonus Otot

- Mual                  - Sulit Berbicara 

- Sulit Menelan           - Inkontinensia Urine

- Inkontinensia Feses           - Tidak Ada Kelainan

- Penurunan Pergerakan Tubuh

- Distensi Abdomen

1.3 Nyeri

- Tidak                                          - Ya, Lokasi ………...........................…. Skala ……….........…

1.4 Perlambatan Sirkulasi

- Bercak dan sianosis pada ekstremitas - Tekanan darah menurun

- Gelisah                         -  Nadi Lambat dan Lemah 

- Lemas                         -  Tidak Ada Kelainan

- Kulit dingin dan berkeringat

2. Faktor – Faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik :

       - Melakukan aktifitas Fisik.

       - Pindah Posisi.

       - ………………..................................

3. Manjemen gejala saat ini dan respon Pasien :

    Masalah keperawatan

        - Mual                                                        - Bersihan jalan nafas tidak efektif

        - Perubahan Persepsi Sensori.              -  Defisit Perawatan diri.

        - Nyeri Akut.

        - Pola nafas tidak efektif.

        - Konstipasi.

        - Nyeri Kronis

4. Orientasi  Spiritual Pasien dan Respon Pasien :

     Apakah Perlu Pelayanan Spiritual :            - Tidak                 - Ya, Oleh…….....………………..

5. Urusan dan Kebutuhan Spiritual  Pasien dan Keluarga seperti putus asa , Penderitaan , rasa bersalah atau Pengampunan : 

     Perlu dilakukan                           : - Tidak       - Ya, Oleh……………………………………..

     Perlu bimbingan rohani             : - Tidak       - Ya, Oleh……………………………..……..

     Perlu Pendampingan rohani     : - Tidak       - Ya, Oleh…………………………………....

6. Status Psikologis Pasien dan Keluarga :

     6.1 Apakah ada orang yang ingin dihubungi saat ini ?

            - Ya, Siapa : ………..........................................…………............…………

               Hubungan dengan pasien sebagai : ……………………………..

               Dimana : ………………………………………………………........................…

               No . Telepon / HP : ………………………………………….................…...

      6.2 Bagaimana rencana perawatan selanjutnya ?

             - Tetap dirawat di rumah sakit

             - Dirawat di rumah.

               Apakah lingkungan dirumah sudah disiapkan ?
                 - Ya                        - Tidak

               Jika Ya, apakah ada yang mampu merawat pasien dirumah ?
                 - Ya, Oleh………………….

               Jika Tidak , apakah perlu difasilitasi oleh rumah sakit ?
                 - Ya                     - Tidak

         A. Reaksi Pasien atas penyakitnya :

             Asesmen Informasi :

             - Menyangkal

             - Marah

             - Takut

             - Sedih/ Menangis

             - Rasa bersalah

             - Ketidakberdayaan

             Masalah Keperawatan 

             - Ansietas Kematian

             - Distress Spiritual.

         B. Reaksi Keluarga atas penyakit pasien :

              Asesmen  Informasi :

               - Problem Kebiasaan Pola Komunikasi.                                    -  Rasa Bersalah       

               - Penurunan Konsentrasi.                                                           - Letih / Lelah

               - Sedih / Menangis.                                                                      -  Marah

               - Ketidakmampuan memenuhi peran yang diharapkan       -  Gangguan Tidur.

               - Keluarga kurang berkomunikasi dengan pasien.

               - Keluarga Kurang berpartisipasi membuat keputusan dalam Perawatan Pasien.

               Masalah Keperawatan :

                - Koping Individu Tidak Efektif

                - Perubahan Proses Keluarga.

                - Distress Spiritual

7. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan bagi pasien, Keluarga dan pemberi pelayanan lain :

     - Keluarga dapat mendampingi pasien diluar waktu berkunjung

     - Sahabat dapat mengunjungi pasien diluar waktu berkunjung.

     - Pasien perlu didampingi  Keluarga

8. Apakah ada Kebutuhan akan alternative atau tingkat pelayanan lain :

     - Tidak

     - Donasi Organ.

     - Autopsi

     - …………………………………..

9. Faktor  risiko bagi  kelurga yang ditinggalkan :

     Asesmen Informasi :

      - Marah

      - Depresi

      - Rasa Bersalah

      - Perubahan Kebiasaan Pola Komunikasi

      - Ketidakmampuan memenuhi peran  yang diharapkan.

      - Letih / Lelah

      - Gangguan Tidur

      - Sedih / Menanggis

      - Pengurangan Konsentrasi.

       Masalah Keperawatan :

       - Koping  Individu tidak efektif.

       - Distres  Spiritual

ASESMEN   :

- Awal

- Ulang

 Tanggal : ………………../…………...…/………......……