Form Edit Data RME


Nama Item Nilai Item Urutan
Nama Pasien LengkapABD.RACHMAN LBS
Tanggal Lahir Pasien06/10/2023
Jenis Kelamin PasienLaki Laki
No Rekam Medis122493
Saya yang bertanda tangan dibawah ini-
Nama Keluarga LengkapGilang
Alamat KeluargaTebing
No HP0813
Hubungan Dengan PasienWali
Dengan ini menyatakan bahwaTidak Mengizinkan
Rumah Sakit memberikan akses kepada

Petrus, Jonson

Yang akan Melihat/MenemuiWali
Dan sayaTidak Mengizinkan
Privasi Khusus berupaa. Pada saat wawancara klinis
b. Pada saat pemeriksaan fisik
Cancel