Edit Data RME

Form Edit Data RME

Nama Laporan PENGKAJIAN AWAL MEDIS

Nama Item

Nilai Item

Urutan

Nama Pasien Lengkap

NAURA ASSYFA CHANDRA

Tanggal Lahir Pasien

2023-10-20

Jenis Kelamin Pasien

Perempuan

No Rekam Medis

142648

Tanggal

23/08/2024

Jam

10:21

ALERGI

Tidak Ada

Sumber Data

Keluarga

Penilaian Nyeri (Pengkajian Awal Medis)

Nyeri : ( ) tidak ( ) ya

Skala nyeri :………………(Intensitas 0 - 10)

Karakteristik :………………………………

Lokasi :………………………….........

Durasi : …………………………...........

Frekuensi : ...…. x/hari (crescendo/decrescendo)

Nyeri hilang, dengan :

[ ] Minum Obat

[ ] Istirahat

[ ] Mendengarkan musik

[ ] Berubah posisi tidur

[ ] Lain-lain, sebutkan ……………………………

Keluhan Utama

Demam

Telaah Riwayat Penyakit Sekarang

Tidak ada

Riwayat Penyakit Dahulu dan Riwayat Pengobatan

Riwayat Penyakit Dahulu (Tahun)

Riwayat Pengobatan/Riwayat Operasi

Riwayat penyakit keluarga

Hipertensi

Riwayat Pekerjaan, Sosial, Ekonomi, Psikologi dan Kebiasaan

Baik

Tanda-tanda Vital

Keadaan Umum : [ ] Baik [ ] Sedang [ ] Buruk

Gizi : [ ] Baik [ ] Kurang [ ] Sedang

BB : ..........kg TB : .............cm

Tensi : .............mmHg Suhu : ..........C

Nadi : ............x/menit Respirasi : .........x/menit

Pemeriksaan Fisik (Pengkajian Awal Medis)

No	Anggota Tubuh	Normal (beri tanda √)	Abnormal (jelaskan)
1	Kepala
2	Mata
3	Leher
4	THT
5	Mulut
6	Jantung
7	Paru
8	Abdomen
9	Genitalia
10	Extremitas

Diagnosa Kerja :

Diagnosa Utama : ...............................................................................

Diagnosa Tambahan : ...............................................................................

Diagnosa Banding : ...............................................................................

RENCANA TATALAKSANA		INTRUKSI (DENGAN TARGET TERUKUR)
1. Edukasi		[ ] Ya (isi edukasi terlampir) [ ] Tidak

2. Pemeriksaan Penunjang (Diagnostik) Lanjutan

3. Diet

4. Nyeri (Khusus nyeri sedang-berat

5. Terapi	Non farmakologis


	Farmakologis

6. Tindakan

Cancel