Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :…………………………………………………………………..................................

Telah memberikan bimbingan rohani kepada pasien :

Nama :………………………………………………………………………………………..

Tanggal lahir :………………………………………………………………………………………..

Jenis Kelamin :  Laki-laki/Perempuan*

Dirawat di ruang :………………………………………………………………………………………..

Agama : □ Islam     □ Kristen Protestan      □ Katolik    □ Buddha       □ Hindhu   *)                                                                                                                                     

Telah dilakukan bimbingan kerohanian berupa ................................................................................  

Demikian surat keterangan ini saya buat.

Tebing Tinggi, Tgl .............…………. Jam .........….. WIB

Pembimbing Rohani

(………………………………………..)

Tanda tangan dan Nama Jelas

Catatan :

*) Coret yang tidak perlu