Edit Data RME

Nama Laporan FORMULIR PENOLAKAN RUJUKAN

Nama Item	Nilai Item	Urutan
Judul Saya yang bertanda tangan dibawah ini :	Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Keluarga Lengkap	Gilang
Alamat Keluarga	Tebing Tinggi
Umur	35
Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak menyetujui untuk dilakukan rujukan terhadap	Orang Tua
Nama Pasien Lengkap	INDRA UTOMO
Alamat Pasien	Tebing Tinggi
Umur Pasien	45
Judul kami telah mendapatkan penjelasan	Kami telah mendapatkan penjelasan mengenai alasan dilakukan rujukan, kemungkinan yang terjadi selama rujukan, dan risiko kalau tidak dilakukan rujukan. Demikian pernyataan ini kami buat dengan benar dan tanpa ada paksaan dari siapa pun

Cancel