| Nama Item |
Nilai Item |
Urutan |
| Diagnosa | Demam | |
|
| DPJP | dr Bangun Tua Siregar, Sp.PD | |
|
| Tanggal Masuk RS | 13/01/2025 | |
|
| Tanggal Dilakukan Rencana Pemulangan Pasien | 16/01/2025 | |
|
| Estimasi Tanggal Pemulangan Pasien | 16/01/2025 | |
|
| Usia Lanjut (>= 65 Tahun Atau Lebih) | Tidak | |
|
| Apakah pasien memerlukan alat bantu setelah keluar dari RS (tongkat, kursi, roda, walker, dll)? | Tidak | |
|
| Apakah memerlukan bantuan perawatan khusus di rumah setelah keluar dari RS (Homecare, home visit)? | Tidak | |
|
| Apakah pasien bermasalah dalam memenuhi kebutuhan pribadinya setelah keluar dari RS? | Tidak | |
|
| Apakah pasien memiliki nyeri kronis dan kelelahan setelah keluar dari RS? | Tidak | |
|
| Apakah pasien menggunakan peralatan medis di rumah setelah keluar dari RS (cateter, Oksigen, dll)? | Tidak | |
|
| Apakah pasien dan keluarga memerlukan keterampilan khusus setelah keluar dari RS? | Tidak | |
|
| Tahap I - Pasien Masuk |
|
Fase
|
Kegiatan
|
Tanggal
|
Jam
|
Evaluasi
|
|
Tahap I
Pasien Masuk
|
1
|
Pengkajian fisik dan psikososial
|
13/1/2025
|
14:00
|
|
|
2
|
Pengkajian status fungsional
|
13/1/2025
|
14:00
|
|
|
3
|
Pengkajian kebutuhan mengenai pendidikan kesehatan tentang :
|
13/1/2025
|
14:00
|
|
|
a. Proses penyakit
|
|
b.
Obat-obatan
|
|
c.
Prosedur cara perawatan
|
|
d.
Pencegahan faktor resiko
|
|
e.
Lingkungan yang perlu dipersiapkan
|
|
f.
Rencana tindaklanjut
|
|
g.
Support system
|
|
4
|
Pemahaman pasien keluarga terhadap penjelasan dari :
Fisioterapi
|
13/1/2025
|
14:00
|
|
| 5 | Ahli Gizi | 13/1/2025 | 14:00 |
|
| |
|
| Tahap II |
|
Tahap II
|
1
|
Pendidikan kesehatan tentang proses penyakit
a. Pengertian,
penyebab, tanda dan gejala
b. Faktor
resiko
c. Komplikasi
|
|
14:00
|
|
|
2
|
Pendidikan kesehatan tentang obat-obatan
|
|
14:00
|
|
|
3
|
Pendidikan kesehatan tentang penatalaksanaan
|
|
14:00
|
|
|
4
|
Pendidikan kesehatan tentang pemeriksaan diagnostic
|
|
14:00
|
|
|
5
|
Pendidikan kesehatan tentang rehabilitasi
|
|
14:00
|
|
|
6
|
Pendidikan kesehatan tentang perawatan dalam hygiene personal
|
|
14:00
|
|
|
7
|
Pendidikan kesehatan tentang perubahan posisi
|
|
14:00
|
|
|
8
|
Pendidikan kesehatan tentang pencegahan jatuh
|
|
14:00
|
|
| |
|
| Tahap III |
|
Tahap III
|
1
|
Pendidikan kesehatan tentang modifikasi gaya hidup
a. Pengaturan
diet (sesuai faktor resiko)
b. Aktifitas
fisik
c. Merokok
d. Penggunaan
alcohol dan obat-obatan
|
|
|
|
2
|
Diskusi tentang modifikasi lengkungan pasien setelah pulang dari
rumah sakit
|
|
|
|
3
|
Pendidikan kesehatan tentang cara perawatan luka
|
|
|
|
4
|
Diskusikan tentang cara perawatan lanjutan
- Pasien
- Bantuan ADL
- Jadwal kontrol
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
| Tahap IV |
|
Tahap IV
|
|
Diskusi tentang pengawasan pada pasien setelah pulang tentang obat,
diet, aktivitas dan peningkatan status fungsional
|
|
|
|
|
|
Diskusi tentang support system keluarga, financial, dan alat
transportasi yang akan digunakan pasien
|
|
|
|
| |
|
| Catatan Pulang |
|
Catatan Pulang
|
Pelaksanaan
|
Keterangan
|
|
Sudah Diberikan
|
|
Tanggal
|
Jam
|
PBJ
|
PAPS
|
EXITUS
|
|
|
Obat-obatan
pulang
|
|
|
|
|
|
|
|
Surat Kontrol
|
|
|
|
|
|
|
|
Rujukan
Rehabilitasi
|
|
|
|
|
|
|
|
Perawat
(Nama dan Tanda Tangan)
|
Pasien/ Keluarga
(Nama dan Tanda Tangan)
|
| |