Form Edit Data RME


Nama Item Nilai Item Urutan
Judul Saya yang bertanda tangan dibawah ini 1

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Keluarga LengkapGilang Prasojo
Umur Keluarga Pasien35 Tahun
Jenis KelaminLaki Laki
Alamat KeluargaTebing Tinggi
Bukti IdentitasKTP
No Identitas (KTP/SIM/Paspor)111111111111111
Persetujuan Rawat Inap PadaKelas I Utama
TerhadapKeluarga Dekat
Nama Pasien LengkapM HARIS PANE
Umur Pasien
Alamat Pasien
Ruangan Pasien
No Rekam Medis073803
Pembayaran Biaya denganBPJS Kesehatan
Cancel