Form Edit Data RME


Nama Item Nilai Item Urutan
Dokter Pelaksana Tindakandr Abraham Siregar, Sp.AN
Nama Pemberi Informasidr Abraham Siregar, Sp.AN
Nama Penerima Informasi / Hubungan dengan PasienM Haris Pane
Diagnosis Kerja

Anestesi

Diagnosis Banding
Tindakan yang akan dilakukanSedasi
Indikasi Tindakan (Anestesi)Menghilangkan kesadaran selama prosedur atau tindakan pembedahan
Tata Cara (Anestesi)Obat disuntikkan ke dalam pembuluh darah, dihirup melalui paru-paru, atau dengan cara lain, dilakukan pemasangan alat bantu nafas
Risiko Tindakan (Anestesi)Mual, Muntah
Komplikasi (Anestesi)Sakit Punggung
Prognosis
Alternatif & Resiko
Lain-lain
Pernyataan Dokter

Dengan ini menyatakan bahwa saya (Dokter) telah menerangkan hal-hal di atas secara benar, jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/ atau berdiskusi.

Pernyataan Pasien/Keluarga Pasien*

Dengan ini menyatakan bahwa saya (Pasien/Keluarga Pasien*) telah menerima informasi dari Dokter sebagaimana di atas yang saya beri tanda paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya.

Keterangan *

1. Coret yang tidak perlu

2. Bila pasien tidak kompeten, maka penerima informasi dan pemberi persetujuan adalah keluarga terdekat atau wali

Pernyataan Persetujuan Tindakan Kedokteran Anestesi
Yang bertandatangan dibawah ini, saya, 
Nama : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
Umur : …………………………………. Laki-laki / Perempuan*
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
                  ………………………………………………………………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan  PERSETUJUAN  untuk dilakukannya tindakan Anestesi berupa :
- Anestesi Umum - Kombinasi Spinal + Epidural
- Sedasi                 - Anestesi Kaudal
- Anestesi Spinal         - Blok Saraf Perifer
- Anestesi Epidural
terhadap saya/…………………………………...saya* 
Nama : …………………………………………………………………………………………………………………………………………
Umur : ………………………………. Laki-laki / Perempuan*
No RM : …………………………………………………………………………………………………………………………………………

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya/ …………………………… saya*, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut dilakukan.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

Tebing Tinggi, .............................................................. jam.................... WIB


Yang Menyatakan

 

 

 

(………………………………)

Tanda Tangan dan Nama Jelas 

Saksi Keluarga

 

 

 

(………………………………)

Tanda Tangan dan Nama Jelas

Dokter

 

 

 

(………………………………)

Tanda Tangan  dan Nama Jelas

Petugas

 

 

 

(……………………………)

Tanda Tangan  dan Nama Jelas



Pernyataan Penolakan Tindakan Kedokteran Anestesi
Yang bertandatangan dibawah ini, saya, 
Nama : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
Umur : …………………………………. Laki-laki / Perempuan*
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
                  ………………………………………………………………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan  PENOLAKAN untuk dilakukannya tindakan Anestesi berupa :
- Anestesi Umum - Kombinasi Spinal + Epidural
- Sedasi                 - Anestesi Kaudal
- Anestesi Spinal         - Blok Saraf Perifer
- Anestesi Epidural
terhadap saya/…………………………………...saya* 
Nama : …………………………………………………………………………………………………………………………………………
Umur : ………………………………. Laki-laki / Perempuan*
No RM : …………………………………………………………………………………………………………………………………………

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya/ …………………………… saya*, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan.
Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya tindakan kedokteran yang direncanakan oleh dokter.

Tebing Tinggi, .............................................................. jam.................... WIB


Yang Menyatakan

 

 

 

(…………………………)

Tanda Tangan dan Nama Jelas 

Saksi Keluarga

 

 

 

(…………………….......).

Tanda Tangan dan Nama Jelas

Dokter

 

 

 

(…………………….......).

Tanda Tangan dan Nama Jelas

Petugas 

 

 

(…………………….......).

Tanda Tangan dan Nama Jelas

Cancel