Edit Data RME

Form Edit Data RME

Nama Laporan PENGKAJIAN AWAL MEDIS RAWAT INAP PENYAKIT KEBIDANAN & KANDUNGAN

Nama Item

Nilai Item

Urutan

Tgl

14/01/2025

Jam

15:49 WIB

ALERGI

Tidak Ada

Sumber Data

Keluarga
Keluarga

Judul Penilaian Nyeri

PENILAIAN NYERI

Skala Nyeri :

Tools :

CRIES

Lama nyeri

1 hari

Nyeri Hilang Dengan

Minum Obat

Wong Baker Faces

WONG BAKER FACES (DEWASA DAN ANAK > 3 TAHUN)

WONG BAKER FACES

NUMERIK

NUMERIK (USIA 10 TAHUN KE ATAS)

Skala Nyeri Numerik

Judul Anamnesa

ANAMNESA

Keluhan Utama

Nyeri gigi

Riwayat keluhan

1. Riwayat Pengobatan :

2. Riwayat menstruasi:'

Menarche umur : . . .thn. menstruasi terakhir tanggal :

Siktus : . . . . . . hari, ( ) teratur ( ) tidak teratur, lama:. . . . . .hari, volume : . . . . . . .cc

Keluhan saat haid: . . . . . .

3. Riwayat perkawinan

Status : ( ) belum kawin ( ) cerai ( ) kawin, . . . kali, umur waktu pertama kawin :. . . . . . . . . .thn

4. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Tgl Partus

Umur hamil

Jenis Partus

Penolog

Anak

Keadaan anak sekarang

Menyusui

Abortus

Prematur

Atern

Nakes

Non

BBL

Hidup

meninggal

Tidak

Normal

cacat

5 Riwayat KB terakhir : ( ) tidak ( )ya,jenis : . . . . . . . lama pemakaian : . . . . . . . .

6 Riwayat hamil ini :

Hari pertama haid terakhir (HPHT) : . . . . . . . . . . Tafsiran
partus: . . . . . . . .

ANC : ( ) Ya ( ) Tidak

Keluhan saat hamil : ( ) Tidak ada ( ) Mual Muntah ( )Peradarahan ( ) Sakit Kepala ( ) Lainnya

7. Riwayat penyakit yang lalu/indikasi operasi

( ) Hipertensi ( ) Kencing manis ( ) Jantung ( ) HIV ( ) Hepatitis: . . . . . . .

( )Lainnya . . . . . . . . . . . . ( ) Tidak Jelas

8. Riawayat Alergi: ( ) TIdak ( ) ya

-Obat : . . . . . . . . .

-Makanan : . . . . . . . .

-Lain-lain : . . . . . . . .

9. Riwayat penyakit gynekologi
( ) Tidak ada ( ) ada, jenis: ( ) infertilitas ( ) infeksi virus ( ) PMS ( ) Cesvisitis kronis ( )

endometriosis ( ) myoma ( ) Polip cervix ( ) kanker ( ) operasi kandungan ( ) lainnya . . . . .

Judul Pemeriksaan Fisik

PEMERIKSAAN FISIK

Data Objektif

1. Pemeriksaan fisik : KU . . . . . . . . .Kesadaran. . . . . . . . .GCS: E. . . . . . . . . .V . . . . . . .M . . . . . . .

BB : . . . . . . .kg, TB :. . . . . . . .cm, TD : . . . . . . ./ . . . . . . .mmHg, Nadi : . . . . . . . .x/mnt, Suhu : C

Pernafasan : . . . . . . .x/mnt, SaO2:. . . . . .%

2 Pemeriksaan Fisik

Mata : Konjunctiva : ( )pucat ( ) normal Sklera : ( ) putih ( ) kuning ( ) merah

Leher : Tyroid : ( ) teraba ( ) tidak teraba

Dada : Jantung : . . . . . . . . . . . . . .

Paru : . . . . . . . . . . . . .

Mama : bentuk : ( ) simetris ( ) asimetris, putting susu : ( )menonjol ( ) datar ( ) masuk

Pengeluaran : ( ) tidak ada ( ) ada ( ) Colostrum ( ) ASI ( ) nanah ( ) darah

Kebersihan : ( ) cukup ( ) kurang, ( ) kelainan : ( ) lecet ( ) bengkak ( ) lainnya . . . . . . . . . . .

Extremitas : tungkai: ( ) simetris ( ) asimetris, edema: ( ) + ( ) -

Pemeriksaan Khusus / Obstetri

3. Pemeriksaan Khusus / Obstetri

a. Abdomen

*inspeksi:

Luka bekas operasi : ( ) tidak ada ( ) ada

Arah pembesaran : ( ) tidak ada ( ) ada: ( ) memanjang ( ) melebar

Kelamin : ( ) tidak ada ( ) ada: ( ) distensi ( ) lainnya . . . . . . . . . . .

*Palpasi :

TFU : . . . . . . . cm, taksiran berat janin :. . . . . . . . Gram.

Letak punggung: ( ) puka ( ) puki

Pressentasi : ( ) kepala ( ) bokong ( ) kosong

Bagian terendah: . . . . . ./ . . . . . .(perlimaan)

Konstraksi uterus : ( ) tidak ada ( )ada: ( ) baik ( ) lembek

His . . . . . . . . . . .x/10mnt, lama : . . . . . . . . . .detik

Kelainan : ( ) nyeri tekan ( ) cekungan pada perut ( ) blass penuh

Teraba massa : ( ) tidak ada ( ) ada: ( ) solid ( ) kistik, ukuran: . . . . . . . . . x . . . . . .cm

Auskultasi : bising usus : ( ) ada ( ) tidak ada

DJJ : . . . . . . . .x/mnt

Ginekologi

b. Ginekologi

Inspeksi :
Pengeluaran pervaginam : ( ) tidak ada ( ) ada ( ) darah ( ) lendir ( ) air ketuban ( ) tali pusat
( ) bagian kecil janin ( ) nanah

Lochea : ( ) tidak ada ( )ada: ( ) rubra ( ) sanguinolenta( ) alba ( ) lainnya . . . . . . . . . . . . . .

Volume: . . . . . . . . . .cc, berbau: ( ) tidak ( ) ya, bau: ( ) amis ( ) busuk

Perinium : ( ) utuh ( ) Laserasi : derajat . . . . . . .

Jahitan: ( ) baik ( ) terlepas ( ) hematom ( ) oedem ( ) ekimosis ( ) kemerahan

Inspekulo vagina:
Vagina: kelainan:( ) tidak ada ( ) ada ( ) fistel ( )condiloma ( ) septum ( ) varises ( ) lainnya . . . . .Hymen : ( ) utuh( )robek: sampai dasar, arah robekan (jam) . . . . . . . .keadaan sekitar robekan . . . . . . . . . .Portio : ( ) utuh ( ) rapuh ( ) lainnya
Cavum douglasi : menonjol : ( ) tidak ( ) ya
Vagina toucher:

Oleh . . . . . . . . . . . . .tgl/jam . . . . . . . . . . . . .

Pemeriksaan Panggul :
Promontorium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Linea Innominata . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Arcus Pubis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Spina Ischiadica . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Os coxygeus . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kesan Panggul : . . . . . . . . . . .