Edit Data RME

Nama Laporan FORMULIR PERMINTAAN PRIVASI

Nama Item	Nilai Item	Urutan
Nama Pasien Lengkap	ISMOYOWATI
Tanggal Lahir Pasien	06/10/2023
Jenis Kelamin Pasien	Perempuan
No Rekam Medis	125519
Saya yang bertanda tangan dibawah ini	-
Nama Keluarga Lengkap	Gilang
Alamat Keluarga	Medan
No HP	00000000
Hubungan Dengan Pasien	Orang Tua
Dengan ini menyatakan bahwa	Tidak Mengizinkan
Rumah Sakit memberikan akses kepada	Botuna
Yang akan Melihat/Menemui	Anak
Dan saya	Tidak Mengizinkan
Privasi Khusus berupa	a. Pada saat wawancara klinis b. Pada saat pemeriksaan fisik

Cancel