1. Bersedia membayar secara tunai selisih biaya dikarenakan kenaikan kelas tersebut, 

    (UNTUK SELISIH BIAYA TIDAK TERLAMPIR RINCIAN BIAYA, HANYA TERTERA TOTAL SELISIH BIAYA)

2. Khusus obat-obatan diluar FORNAS akan menjadi tanggungjawab pasien.

3. Telah menerima penjelasan dan memahami atas selisih biaya yang akan menjadi tanggung jawab pasien bukan hanya selisih kamar.

4. Jumlah selisih biaya yang akan dibayarkan oleh pasien diketahui setelah pasien diperbolehkan pulang.

Demikian surat pernyataan ini di buat tanpa dipaksaan agar tidak menjadi perselisihan atau komplain.