Form Edit Data RME


Nama Item Nilai Item Urutan
Saya yang bertanda tangan dibawah ini-
Nama Keluarga LengkapGilang
Umur Keluarga Pasien33
Jenis KelaminLaki Laki
Alamat KeluargaMedan
Bukti IdentitasKTP
No Identitas (KTP/SIM/Paspor)111111111111111111
Persetujuan Rawat Inap PadaKelas I
Terhadapkakak
Nama Pasien LengkapMISWAN
Umur Pasien43
Alamat PasienMedan
Ruangan PasienCemara
No Rekam Medis070988
Pembayaran Biaya denganBPJS Kesehatan
Cancel