Form Edit Data RME


Nama Item Nilai Item Urutan
Saya yang bertanda tangan dibawah ini-
Nama Keluarga LengkapGilang
Alamat KeluargaMedan
No Identitas (KTP/SIM/Paspor)1111111111111111
Hubungan Dengan PasienKeluarga Lain
Nama Pasien LengkapZULHILMI
No Rekam Medis018062
Dirawat dengan penjamin BPJS KesehatanKelas II
Dengan ini memohon untuk naik keKelas I Utama
Cancel