| Nama Item |
Nilai Item |
Urutan |
| Nama Pasien Lengkap | ERLINA MASNIARI BR. SIMARMATA | |
|
| Tanggal Lahir Pasien | 1968-11-11 | |
|
| Jenis Kelamin Pasien | Laki-laki | |
|
| No Rekam Medis | 124956 | |
|
| Pengkajian Fungsional (Barthel Index) |
| No |
FUNGSI |
SKOR |
KETERANGAN |
TANGGAL |
| 1 |
Makan |
5 |
Bantuan |
|
|
|
|
|
|
| 10 |
Mandiri |
| 2 |
Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur dan
sebaliknya, termasuk duduk di tempat tidur |
5 |
Bantuan |
|
|
|
|
|
|
| 15 |
Mandiri |
| 3 |
Membersihkan diri (cuci muka, sisir rambut,
sikat gigi) |
0 |
Bantuan |
|
|
|
|
|
|
| 5 |
Mandiri |
| 4 |
Penggunaan jamban masuk dan keluar
(melepaskan, memakai celana, membersihkan, menyiram) |
5 |
Bantuan |
|
|
|
|
|
|
| 10 |
Mandiri |
| 5 |
Mandi |
0 |
Bantuan |
|
|
|
|
|
|
| 5 |
Mandiri |
| 6 |
Berjalan di jalan yang datar (jika tak mampu
jalan, melakukannya dengan kursi roda) |
10 |
Bantuan |
|
|
|
|
|
|
| 15 |
Mandiri |
| 7 |
Naik/Turun Tangga |
5 |
Bantuan |
|
|
|
|
|
|
| 10 |
Mandiri |
| 8 |
Berpakaian termasuk mengenakan sepatu |
5 |
Bantuan |
|
|
|
|
|
|
| 10 |
Mandiri |
| 9 |
Mengontrol BAB |
5 |
Bantuan |
|
|
|
|
|
|
| 10 |
Mandiri |
| 10 |
Mengontrol BAK |
5 |
Bantuan |
|
|
|
|
|
|
| 10 |
Mandiri |
| Total Skor |
|
|
|
|
|
|
| Nama dan Paraf yang Melakukan Penilaian |
|
|
|
|
|
|
| Kesimpulan : |
|
| 0-20 |
Ketergantungan Total |
| 21-61 |
Ketergantungan Berat |
| 62-90 |
Ketergantungan Sedang |
| 91-99 |
Ketergantungan Ringan |
| 100 |
Mandiri |
| |
|
| Test1 |
|
| |
|
|
MONITORING TRANSFUSI DARAH
|
|
Ruang Rawat
:
Riwayat Alergi: Tidak / Ya, sebutkan:
Dokter yang
merawat :
Pernah transfusi darah / produk darah : Tidak / Ya
|
|
Tgl
|
Jam
|
Jenis
Darah
|
No.
Kantong
|
Isi
(ml)
|
Tanda
– Tanda Vital
|
Nama
Perawat / Bidan
|
Reaksi
-
/ + (sebutkan)
|
|
TD
|
HR
|
RR
|
T
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Observasi
dilakukan pada:
-
30
menit sebelum transfusi darah
-
15
menit pertama dimulainya transfusi
-
Setiap
60 menit selama transfusi berlangsung
-
60
menit setelah transfusi darah selesai | |