Form Edit Data RME


Nama Item Nilai Item Urutan
Nama IbuAmsar Lubis
Nama AyahBudi
No RM Bayi0009923
Nama BayiJohan
Berat Badan Bayi3 Kg
Lingkar Kepala32 Cm
Tanggal Lahir15/11/2023
Jam Bayi Lahir12.00
Nama Pasien LengkapAMSAR LUBIS
Tanggal Lahir Pasien1957-10-10
Jenis KelaminLaki Laki
No Rekam Medis016740
Jenis Kelamin BayiLaki-laki
Panjang Badan Bayi300 Cm
Dokter / Bidan penolongTest
Cap sidik jari

Cap Ibu Jari Tangan Kanan Ibu

Cap Telapak Kaki Kiri Bayi

Cap Telapak Kaki Kanan Bayi

 

 

 

Tanda Tangan Orang Yang Menentukan Jenis Kelamin Bayi

 

 

 

 

(dr.…………………………………………..)

 


Bidan / Perawat

 

 

 

 

 

(dr.…………………………………………..)
Sewaktu Pulang, Tanggal :18/11/2023
Pernyataan :

Saya menyatakan pada saat saya pulang telah menerima bayi, Saya memeriksanya dan meyakinkan bahwa bayi tersebut adalah betul-betul anak Saya. Saya mengecek nama dan jenis kelamin pada gelang bayi.

Cancel