Form Edit Data RME


Nama Item Nilai Item Urutan
Saya yang bertanda tangan dibawah ini-
Nama Keluarga LengkapGilang
Umur Keluarga Pasien30
Jenis KelaminLaki Laki
Alamat KeluargaMedan
Bukti IdentitasKTP
No Identitas (KTP/SIM/Paspor)1111111111111111
Persetujuan Rawat Inap PadaKelas I
TerhadapAnak
Nama Pasien LengkapLULU MAULINI
Umur Pasien12
Alamat PasienMedan
Ruangan PasienMelati
No Rekam Medis126337
Pembayaran Biaya denganUmum/Partikulir
Cancel