Yang Bertandatangan dibawah ini, saya

Nama :

Umur :                                                              Laki-laki/Perempuan*

Alamat :

Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan ____________

terhadap sata.

Nama :

Umur :                                                              Laki-laki/Perempuan*

Alamat :

No RM :

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya/....................................... saya*, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut dilakukan

Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran ibukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlahan keniscayaan, melainkan sangat bergantung keapda Izin Tuhan Yang Maha Esa.

                                      Tebing Tinggi, Tanggal........................................Jam..............