Edit Laporan | SIMRS

FORMULIR PEMINDAHAN PASIEN ANTAR RUANGAN

Nama Pasien Lengkap

Tanggal Lahir Pasien

Jenis Kelamin Pasien

No Rekam Medis

Dari Ruang

Pindah Ke Ruang

Tanggal Masuk Pasien

Dokter Yang Mengirim

Dokter yang Merawat

Konsultasi Ke

Diagnosa Pasien

Keadaan Umum Pasien

Keluhan Pasien

Terapi

Tindakan

Pemeriksaan Yang Telah Dilakukan

Lain - Lain

Tempat TTD

Tanggal TTD

Cancel