Edit Laporan

Nama Pasien Lengkap

Tanggal Lahir Pasien

No Rekam Medis

Dokter Pelaksana Tindakan

Nama Pemberi Informasi

Nama Penerima Informasi / Hubungan dengan Pasien

Jabatan

Hubungan Dengan Pasien

Diagnosa Kerja

Diagnosis Banding

Tindakan Yang Akan Dilakukan

Indikasi Tindakan

Tata Cara

Resiko Tindakan

Komplikasi

Prognosis

Alternatif & Resiko

Lain - Lain

_

<table class="MsoTableGrid" border="0" cellspacing="0" cellpadding="0" style="border: none;">
 <tbody><tr>
 <td width="301" valign="top" style="width:225.4pt;padding:0in 5.4pt 0in 5.4pt">
 Dengan ini
 menyatakan bahwa saya (Dokter) telah menerangkan hal-hal diatas secara benar,
 jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/ atau berdiskusi<o:p></o:p>
 </td>
 <td width="301" valign="top" style="width:225.4pt;padding:0in 5.4pt 0in 5.4pt">
 Tanda tangan Dokter<o:p></o:p>
 <o:p> </o:p>
 <o:p> </o:p>
 <o:p> </o:p>
 (………………………………………………..)<o:p></o:p>
 Nama Jelas<o:p> </o:p><o:p> </o:p>
 </td>
 </tr>
 <tr>
 <td width="301" valign="top" style="width:225.4pt;padding:0in 5.4pt 0in 5.4pt">
 Dengan ini
 menyatakan bahwa saya (Pasien/ Keluarga Pasien*) telah menerima informasi
 dari Dokter sebagaimana diatas yang saya beri tanda paraf di kolom kanannya,
 dan telah memahaminya.<o:p></o:p>
 </td>
 <td width="301" style="width:225.4pt;padding:0in 5.4pt 0in 5.4pt">
 Tanda tangan Pasien/Keluarga Pasien*<o:p></o:p>
 <o:p> </o:p>
 <o:p> </o:p>
 <o:p> </o:p>
 (………………………………………………..)<o:p></o:p>
 Nama Jelas<o:p></o:p>
 </td>
 </tr>
</tbody></table>

Pernyataan Persetujuan Tindakan Transfusi Darah

Yang bertandatangan dibawah ini, saya,Nama : ..................................................................................................................................................... Umur : .............................................................. Laki - laki / Perempuan*Alamat : .....................................................................................................................................................                ..................................................................................................................................................... Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukannya tindakan kedokteran transfusi darah / komponen darah terhadap saya / ..................................... saya*Nama : .....................................................................................................................................................Umur : ................................................................ Laki - Laki / Perempuan*No RM : ..................................................................................................................................................... Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya/....................................................... saya*, termasuk resiko dan komplikasi mungkin timbul apabila tindakan tersebut dilakukan.Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa. Tebing Tinggi, Tanggal ........................................... Jam ........................... <table class="table table-bordered"><tbody><tr><td style="text-align: center; ">Disetujui oleh ........................................................................Tanda tangan dan Nama jelas (huruf balok)</td><td style="text-align: center;"> ........................................................................Tanda tangan Saksi Keluarga dan Nama jelas</td></tr><tr><td style="text-align: center;"> ........................................................................Tanda tangan Dokter dan Nama jelas</td><td style="text-align: center;"> ........................................................................Tanda tangan Saksi Pihak RS dan Nama jelas</td></tr></tbody></table>

PEMBERIAN INFORMASI DAN PERSETUJUAN TINDAKAN TRANSFUSI DARAH