Edit Laporan | SIMRS

FORMULIR PENANDAAN LOKASI BEDAH (SITE MARKING)

Nama Pasien Lengkap

Tanggal Lahir Pasien

Jenis Kelamin Pasien

No Rekam Medis

Rencana Operasi :

Tanggal Operasi :

Penandaan Lokasi Bedah

Pernyataan Penandaan Area Operasi

<p>Saya menyatakan bahwa, penandaan area operasi dilakukan dengan benar sesuai dengan gambar di atas.</p><p><br></p><table class="table table-bordered"><tbody><tr><td><p><br></p><p><br></p><p style="text-align: center; "><br></p><p style="text-align: center;"><br></p><p style="text-align: center;">..................................................................</p><p style="text-align: center;"><span style="background-color: transparent;">Nama dan</span><span style="background-color: transparent;"> </span>Tanda Tangan Pasien/Keluarga</p></td><td><p style="text-align: center;"><br></p><p style="text-align: center;"><br></p><p style="text-align: center;"><br></p><p style="text-align: center;"><br></p><p style="text-align: center; ">..................................................................</p><p style="text-align: center;"><span style="background-color: transparent;">Nama dan</span><span style="background-color: transparent;"> </span>Tanda Tangan Dokter</p><p></p></td><td><p style="text-align: center;"><br></p><p style="text-align: center; "><br></p><p style="text-align: center; "><br></p><p style="text-align: center; "><br></p><p style="text-align: center;">..................................................................</p><p style="text-align: center; ">Nama dan Tanda Tangan Perawat Penanggungjawab</p></td></tr></tbody></table><p><br></p>

Tempat TTD

Tanggal TTD

Cancel