Edit Laporan

PERSETUJUAN UMUM (General Consent)

Judul Awal

1. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

2. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

Kepada

3. HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN

4. INFORMASI RAWAT INAP

Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh Rumah Sakit Sri Pamela dan saya beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya, termasuk akan mematuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan aturan di Rumah Sakit Sri Pamela.Anggota keluarga saya yang menunggu saya bersedia untuk selalu memakai tanda pengenal khusus yang diberikan oleh Rumah Sakit Sri Pamela dan demi keamanan seluruh pasien setiap keluarga dan siapapun yang akan mengunjungi saya diluar jam berkunjung bersedia untuk diminta/diperiksa identitasnya dan memakai identitas yang diberikan oleh Rumah Sakit Sri Pamela.Saya memahami bahwa saya dapat memilih untuk turun kelas ataupun naik kelas perawatan apabila kamar perawatan yang menjadi hak saya sesuai fasilitas kartu BPJS saya tidak tersedia. Dan saya telah memahami apa yang menjadi kewajiban dan hak saya apabila saya memilih hal tersebut. Dan saya bersedia mengikuti peraturan Rumah Sakit Sri Pamela yang berlaku saat ini.

5. PRIVASI DAN KERAHASIAN INFORMASI

Sebutkan :

6. BIAYA PERAWATAN

Judul Akhir

Tempat TTD

Tanggal TTD

Pemberi Informasi Dari RSU Sri Pamela

Jenis TTD : QR Code

Penerima Informasi (Pasien/Keluarga Pasien)

Jenis TTD : Digital

Cancel