Edit Laporan

Nama Pasien Lengkap

Tanggal Lahir Pasien

Jenis Kelamin Pasien

No Rekam Medis

Tanda-Tanda Tahap Terminal

1. TANDA - TANDA KLINIS1.1 Kegawatan Pernafasan- Dispnea		             - Nafas cepat dan dangkal	   - Nafas Lambat- Nafas Tidak Teratur	     - Nafas melalui mulut		   - Mukosa Oral Kering- Ada Sekret		             - SPO2 ……………%			   - Tidak Ada Kelainan 1.2 Kehilangan Tonus Otot- Mual					                 - Sulit Berbicara - Sulit Menelan				          - Inkontinensia Urine- Inkontinensia Feses			          - Tidak Ada Kelainan- Penurunan Pergerakan Tubuh- Distensi Abdomen 1.3 Nyeri- Tidak                                          - Ya, Lokasi ………...........................…. Skala ……….........… 1.4 Perlambatan Sirkulasi- Bercak dan sianosis pada ekstremitas		- Tekanan darah menurun- Gelisah					                        -  Nadi Lambat dan Lemah - Lemas						                        -  Tidak Ada Kelainan- Kulit dingin dan berkeringat 2. Faktor – Faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik :       - Melakukan aktifitas Fisik.       - Pindah Posisi.       - ……………….................................. 3. Manjemen gejala saat ini dan respon Pasien :    Masalah keperawatan        - Mual                                                        - Bersihan jalan nafas tidak efektif        - Perubahan Persepsi Sensori.              -  Defisit Perawatan diri.        - Nyeri Akut.        - Pola nafas tidak efektif.        - Konstipasi.        - Nyeri Kronis 4. Orientasi  Spiritual Pasien dan Respon Pasien :      Apakah Perlu Pelayanan Spiritual :            - Tidak                 - Ya, Oleh…….....……………….. 5. Urusan dan Kebutuhan Spiritual  Pasien dan Keluarga seperti putus asa , Penderitaan , rasa bersalah atau Pengampunan :      Perlu dilakukan                           : - Tidak       - Ya, Oleh……………………………………..     Perlu bimbingan rohani             : - Tidak       - Ya, Oleh……………………………..……..     Perlu Pendampingan rohani     : - Tidak       - Ya, Oleh…………………………………....<div> </div>6. Status Psikologis Pasien dan Keluarga :     6.1 Apakah ada orang yang ingin dihubungi saat ini ?            - Ya, Siapa : ………..........................................…………............…………               Hubungan dengan pasien sebagai : ……………………………..               Dimana : ………………………………………………………........................…               No . Telepon / HP : ………………………………………….................…...       6.2 Bagaimana rencana perawatan selanjutnya ?             - Tetap dirawat di rumah sakit             - Dirawat di rumah.               Apakah lingkungan dirumah sudah disiapkan ?                  - Ya                        - Tidak               Jika Ya, apakah ada yang mampu merawat pasien dirumah ?                  - Ya, Oleh………………….               Jika Tidak , apakah perlu difasilitasi oleh rumah sakit ?                  - Ya                     - Tidak          A. Reaksi Pasien atas penyakitnya :             Asesmen Informasi :             -	Menyangkal             -	Marah             -	Takut             -	Sedih/ Menangis             -	Rasa bersalah             -	Ketidakberdayaan              Masalah Keperawatan              -	Ansietas Kematian             -	Distress Spiritual.          B. Reaksi Keluarga atas penyakit pasien :              Asesmen  Informasi :	               - Problem Kebiasaan Pola Komunikasi.                                    -  Rasa Bersalah                      - Penurunan Konsentrasi.                                                           - Letih / Lelah               - Sedih / Menangis.                                                                      -  Marah               - Ketidakmampuan memenuhi peran yang diharapkan       -  Gangguan Tidur.               - Keluarga kurang berkomunikasi dengan pasien.               - Keluarga Kurang berpartisipasi membuat keputusan dalam Perawatan Pasien.                Masalah Keperawatan :                 - Koping Individu Tidak Efektif                - Perubahan Proses Keluarga.                - Distress Spiritual 7. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan bagi pasien, Keluarga dan pemberi pelayanan lain :     - Keluarga dapat mendampingi pasien diluar waktu berkunjung     - Sahabat dapat mengunjungi pasien diluar waktu berkunjung.     - Pasien perlu didampingi  Keluarga 8. Apakah ada Kebutuhan akan alternative atau tingkat pelayanan lain :     - Tidak     - Donasi Organ.     - Autopsi     - ………………………………….. 9. Faktor  risiko bagi  kelurga yang ditinggalkan :     Asesmen Informasi :      - Marah      - Depresi      - Rasa Bersalah      - Perubahan Kebiasaan Pola Komunikasi      - Ketidakmampuan memenuhi peran  yang diharapkan.      - Letih / Lelah      - Gangguan Tidur      - Sedih / Menanggis      - Pengurangan Konsentrasi.        Masalah Keperawatan :       - Koping  Individu tidak efektif.       - Distres  Spiritual ASESMEN   :- Awal- Ulang  Tanggal : ………………../…………...…/………......…… <div> </div>

ASESMEN TAHAP TERMINAL