Edit Laporan | SIMRS

FORMULIR PERSETUJUAN RAWAT INAP

Judul Saya yang bertanda tangan dibawah ini 1

Nama Keluarga Lengkap

Umur Keluarga Pasien

Jenis Kelamin

Alamat Keluarga

Bukti Identitas

No Identitas (KTP/SIM/Paspor)

Persetujuan Rawat Inap Pada

Terhadap

Nama Pasien Lengkap

Umur Pasien

Alamat Pasien

Ruangan Pasien

No Rekam Medis

Pembayaran Biaya dengan

Tempat TTD

Tanggal TTD

Yang Membuat Pernyataan

Jenis TTD : Digital

Saksi-Saksi

Jenis TTD : Digital

Petugas Yang Memeriksa

Jenis TTD : QR Code

Cancel