Edit Laporan

Dokter Pelaksana Tindakan

Nama Pemberi Informasi

Nama Penerima Informasi / Hubungan dengan Pasien

Diagnosis Kerja

Diagnosis Banding

Tindakan yang akan dilakukan

Indikasi Tindakan (Anestesi)

Tata Cara (Anestesi)

Risiko Tindakan (Anestesi)

Komplikasi (Anestesi)

Prognosis

Alternatif & Resiko

Lain-lain

Pernyataan Dokter

Pernyataan Pasien/Keluarga Pasien*

Keterangan *

Pernyataan Persetujuan Tindakan Kedokteran Anestesi

<div><span style="font-size: 14px;">Yang bertandatangan dibawah ini, saya, </span></div><div><span style="font-size: 14px;">Nama<span style="white-space:pre">	</span>: …………………………………………………………………………………</span>……………………………………………………</div><div><span style="font-size: 14px;">Umur<span style="white-space:pre">	</span>: …………………………………. Laki-laki / Perempuan*</span></div><div><span style="font-size: 14px;">Alamat<span style="white-space:pre">	</span>: …………………………………………………………………………………</span>……………………………………………………</div><div><span style="font-size: 14px;">                  …………………………………………………………………………………</span>……………………………………………………</div><div><span style="font-size: 14px;"><br></span></div><div><span style="font-size: 14px;">Dengan ini menyatakan  <b>PERSETUJUAN  </b>untuk dilakukannya tindakan Anestesi berupa :</span></div><div><span style="font-size: 14px;">- Anestesi Umum<span style="white-space:pre">			</span>- Kombinasi Spinal + Epidural</span></div><div><span style="font-size: 14px;">- Sedasi<span style="white-space:pre">			</span>                - Anestesi Kaudal</span></div><div><span style="font-size: 14px;">- Anestesi Spinal<span style="white-space:pre">		</span>        - Blok Saraf Perifer</span></div><div><span style="font-size: 14px;">- Anestesi Epidural<span style="white-space:pre">	</span></span></div><div>terhadap saya/…………………………………...saya* <br></div><div><span style="font-size: 14px;">Nama<span style="white-space:pre">	</span>: ……………………………………………………………………………………</span>……………………………………………………</div><div><span style="font-size: 14px;">Umur<span style="white-space:pre">	</span>: ………………………………. Laki-laki / Perempuan*</span></div><div><span style="font-size: 14px;">No RM<span style="white-space:pre">	</span>: ……………………………………………………………………………………</span>……………………………………………………</div><div><span style="font-size: 14px;"><br></span></div><div><span style="font-size: 14px;">Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya/ …………………………… saya*, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut dilakukan.</span></div><div><span style="font-size: 14px;">Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.</span></div><div><span style="font-size: 14px;"><br></span></div><div><span style="font-size: 14px;">Tebing Tinggi, .............................................................. jam.................... WIB</span></div><div><span style="font-size: 14px;"><br></span></div><div><span style="font-size: 14px;"><br></span></div><table class="table table-bordered"><tbody><tr><td><p class="MsoNoSpacing" align="center" style="text-align:center;line-height:150%;
tab-stops:0cm"><b><span style="font-family:
" times="" new="" roman","serif""="">Yang Menyatakan<o:p></o:p></span></b></p>

<span style="font-size:11.0pt;line-height:115%;font-family:" times="" new="" roman","serif";="" mso-fareast-font-family:"times="" roman";mso-fareast-theme-font:minor-fareast;="" mso-bidi-theme-font:minor-bidi;mso-ansi-language:en-us;mso-fareast-language:="" en-us;mso-bidi-language:ar-sa"=""><div style="text-align: center;"><span style="font-size: 11pt; background-color: transparent;">Tanda Tangan dan Nama Jelas </span></div></span></td><td><p class="MsoNoSpacing" align="center" style="text-align:center;line-height:150%"><b><span style="font-family:" times="" new="" roman","serif""="">Saksi
Keluarga<o:p></o:p></span></b></p>

<span style="font-size:11.0pt;line-height:115%;font-family:" times="" new="" roman","serif";="" mso-fareast-font-family:"times="" roman";mso-fareast-theme-font:minor-fareast;="" mso-bidi-theme-font:minor-bidi;mso-ansi-language:en-us;mso-fareast-language:="" en-us;mso-bidi-language:ar-sa"=""><div style="text-align: center;"><span style="font-size: 11pt; background-color: transparent;">Tanda Tangan dan Nama Jelas</span></div></span></td></tr><tr><td style="text-align: center; "><p class="MsoNoSpacing" align="center" style="line-height: 150%;"><b><span style="font-family:
" times="" new="" roman","serif""="">Dokter<o:p></o:p></span></b></p>

<span style="font-size:10.0pt;line-height:115%;font-family:" times="" new="" roman","serif";="" mso-fareast-font-family:"times="" roman";mso-fareast-theme-font:minor-fareast;="" mso-bidi-theme-font:minor-bidi;mso-ansi-language:en-us;mso-fareast-language:="" en-us;mso-bidi-language:ar-sa"="">Tanda Tangan 
dan Nama Jelas</span><br></td><td style="text-align: center;"><p class="MsoNoSpacing" align="center" style="line-height: 150%;"><b><span lang="IN" style="font-family:" times="" new="" roman","serif";mso-ansi-language:in"="">Petugas<o:p></o:p></span></b></p>

<p class="MsoNoSpacing" align="center" style="line-height: 150%;"><span style="font-size:10.0pt;line-height:150%;font-family:" times="" new="" roman","serif""="">Tanda
Tangan  dan Nama Jelas<o:p></o:p></span></p></td></tr></tbody></table><div><span style="font-size: 14px;"><br></span></div><div><br></div>

Pernyataan Penolakan Tindakan Kedokteran Anestesi

<div>Yang bertandatangan dibawah ini, saya, </div><div>Nama<span style="white-space: pre;">	</span>: ………………………………………………………………………………………………………………………………………</div><div>Umur<span style="white-space: pre;">	</span>: …………………………………. Laki-laki / Perempuan*</div><div>Alamat<span style="white-space: pre;">	</span>: ………………………………………………………………………………………………………………………………………</div><div>                  ………………………………………………………………………………………………………………………………………</div><div><br></div><div>Dengan ini menyatakan  <b>PENOLAKAN </b>untuk dilakukannya tindakan Anestesi berupa :</div><div>- Anestesi Umum<span style="white-space: pre;">			</span>- Kombinasi Spinal + Epidural</div><div>- Sedasi<span style="white-space: pre;">			</span>                - Anestesi Kaudal</div><div>- Anestesi Spinal<span style="white-space: pre;">		</span>        - Blok Saraf Perifer</div><div>- Anestesi Epidural<span style="white-space: pre;">	</span></div><div>terhadap saya/…………………………………...saya* <br></div><div>Nama<span style="white-space: pre;">	</span>: …………………………………………………………………………………………………………………………………………</div><div>Umur<span style="white-space: pre;">	</span>: ………………………………. Laki-laki / Perempuan*</div><div>No RM<span style="white-space: pre;">	</span>: …………………………………………………………………………………………………………………………………………</div><div><br></div><div>Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya/ …………………………… saya*, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan.</div><div>Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya tindakan kedokteran yang direncanakan oleh dokter.</div><div><br></div><div>Tebing Tinggi, .............................................................. jam.................... WIB</div><div><br></div><div><br></div><table class="table table-bordered"><tbody><tr><td style="text-align: center; "><p class="MsoNoSpacing" align="center" style="line-height: 115%;"><b><span style="font-family:
"Times New Roman","serif"">Yang Menyatakan<o:p></o:p></span></b></p>

<span style="font-size:10.0pt;line-height:115%;font-family:"Times New Roman","serif";
mso-fareast-font-family:"Times New Roman";mso-fareast-theme-font:minor-fareast;
mso-bidi-theme-font:minor-bidi;mso-ansi-language:EN-US;mso-fareast-language:
EN-US;mso-bidi-language:AR-SA">Tanda Tangan dan Nama Jelas </span><br></td><td style="text-align: center;"><p class="MsoNoSpacing" style="line-height:115%;tab-stops:center 127.5pt"><b><span lang="IN" style="font-family:"Times New Roman","serif";
mso-ansi-language:IN">Saksi Keluarga<o:p></o:p></span></b></p>

<span style="font-size:10.0pt;line-height:115%;font-family:"Times New Roman","serif";
mso-fareast-font-family:"Times New Roman";mso-fareast-theme-font:minor-fareast;
mso-bidi-theme-font:minor-bidi;mso-ansi-language:EN-US;mso-fareast-language:
EN-US;mso-bidi-language:AR-SA">Tanda Tangan dan Nama Jelas</span><br></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p class="MsoNoSpacing" style="line-height:115%;tab-stops:center 127.5pt"><b><span lang="IN" style="font-family:"Times New Roman","serif";
mso-ansi-language:IN">Dokter<o:p></o:p></span></b></p>

<span style="font-size:10.0pt;line-height:115%;font-family:"Times New Roman","serif";
mso-fareast-font-family:"Times New Roman";mso-fareast-theme-font:minor-fareast;
mso-bidi-theme-font:minor-bidi;mso-ansi-language:EN-US;mso-fareast-language:
EN-US;mso-bidi-language:AR-SA">Tanda Tangan dan Nama Jelas</span><br></td><td style="text-align: center;"><p class="MsoNoSpacing" style="line-height:115%;tab-stops:center 127.5pt"><span style="font-family: "Times New Roman", "serif"; background-color: transparent;"><b>Petugas</b> </span><br></p>

<span style="font-size:10.0pt;line-height:115%;font-family:"Times New Roman","serif";
mso-fareast-font-family:"Times New Roman";mso-fareast-theme-font:minor-fareast;
mso-bidi-theme-font:minor-bidi;mso-ansi-language:EN-US;mso-fareast-language:
EN-US;mso-bidi-language:AR-SA">Tanda Tangan dan Nama Jelas</span><br></td></tr></tbody></table><div><br></div>

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN ANESTESI PEMBERIAN INFORMASI