Edit Laporan

Judul Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Keluarga Lengkap

Alamat Keluarga

No Identitas (KTP/SIM/Paspor)

Adalah Suami/Istri/Anak/Orang tua dari pasien atas nama

Dirawat dengan penjamin BPJS Kesehatan

Dengan kelas rawat

Nama Ruangan :

Saya sebagai pasien/mewakili pasien*)

Di tempatkan di kelas

Nama Ruangan :

Karena kelas sesuai hak pasien sedang penuh maka

Tempat TTD

Tanggal TTD

Cancel