Edit Laporan

Judul Saya yang bertanda tangan dibawah ini 1

Nama Keluarga Lengkap

Alamat Keluarga

No HP

Hubungan Dengan Pasien

Dengan ini menyatakan bahwa

Rumah Sakit memberikan akses kepada

Yang akan Melihat/Menemui

Dan saya

Privasi Khusus berupa

Tempat TTD

Tanggal TTD

Cancel