Master Item


Nama Item
Tipe Item
Satuan
Detail Checkbox
Actions
1. PERSETUJUAN UNTUK PERAWAT DAN PENGOBATAN
WORD
    
Dengan ini memohon untuk naik ke
CHECKBOX_MULTIPLE
Super VIP
VIP
Kelas I Utama
Kelas I
    
Dirawat dengan penjamin BPJS Kesehatan
CHECKBOX_MULTIPLE
Kelas I
Kelas II
    
Umur Pasien
Tahun
    
Jenis Kelamin
CHECKBOX_MULTIPLE
Laki Laki
Perempuan
    
Pembayaran Biaya dengan
CHECKBOX_MULTIPLE
Umum/Partikulir
BPJS Kesehatan
BPJS Ketenagakerjaan
Nota
    
Terhadap
CHECKBOX_MULTIPLE
Saya Sendiri
Istri
Suami
Anak
Adik
kakak
Keluarga Dekat
Wali
    
Persetujuan Rawat Inap Pada
CHECKBOX_MULTIPLE
Super VIP
VIP
Kelas I
Kelas I Utama
Kelas II
Kelas III
ICU
Inkubator
    
Bukti Identitas
CHECKBOX_MULTIPLE
KTP
SIM
Paspor
    
Umur Keluarga Pasien
Tahun