Master Item


Nama Item
Tipe Item
Satuan
Detail Checkbox
 Actions
Yang akan Melihat/Menemui
CHECKBOX_MULTIPLE
Diri sendiri
Orang Tua
Anak
Wali
Keluarga lain
    
Privasi Khusus berupa
CHECKBOX_MULTIPLE
a. Pada saat wawancara klinis
b. Pada saat pemeriksaan fisik
c, Pada saat perawatan
d. Lain Lain
    
Dan saya
CHECKBOX_MULTIPLE
Mengizinkan
Tidak Mengizinkan
    
Judul Saya yang bertanda tangan dibawah ini 1
JUDUL
    
Rumah Sakit memberikan akses kepada
WORD
    
Dengan ini menyatakan bahwa
CHECKBOX_MULTIPLE
Mengizinkan
Tidak Mengizinkan
    
Dengan Ini Menyatakan
CHECKBOX_MULTIPLE
Memberi Izin
Tidak Memberi Izin